Kuolemaan johtaneet lääkkeiden antovirheet liittyivät erityisen usein verenohennuslääkkeisiin ja antibiootteihin, osoitti tutkimus, jossa analysoitiin Englannissa ja Walesissa raportoituja lääkkeiden antovirheitä. Kolmasosa oli tilanteita, joissa lääke jäi antamatta potilaalle, ja seuraavaksi yleisimpiä virheitä olivat lääkkeen väärä annos tai vahvuus. Puolessa tapauksista potilas oli yli 75-vuotias.
– Tulosten valossa enemmän huomiota tulee kiinnittää turvalliseen lääkkeen antamiseen erityisesti iäkkäille ja sen varmistamiseen, että potilas saa hänelle kuuluvan oikean lääkeannoksen oikeaan aikaan ja oikealla tavalla, toteaa artikkelin ensimmäinen kirjoittaja, Suomen Akatemian tutkijatohtori Marja Härkänen Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitokselta.
Tutkimus toteutettiin Itä-Suomen yliopiston, London King’s Collegen ja University College Londonin yhteistyönä. Tulokset julkaistiin juuri Research in Social & Administrative Pharmacy -lehdessä.
Tutkimusaineistona käytettiin Englannin ja Walesin kansalliseen vaaratapahtumien raportoimisjärjestelmään ilmoitettuja lääkkeiden antovirheitä vuosilta 2007–2016. Tällä ajanjaksolla terveydenhuollon henkilökunta raportoi järjestelmään 517 384 lääkkeiden antovirhettä. Näistä analysoitiin potilaiden kuolemaan johtaneet virheet, kaikkiaan 229 tapausta.
Kuolemaan johtaneista lääkkeiden antovirheistä suurin osa eli 66 prosenttia raportoitiin sairaaloiden vuodeosastoilta ja lähes puolessa tapauksista potilas oli yli 75-vuotias. Virheet liittyivät eri lääkeryhmistä yleisimmin sydän- ja verisuonitautien lääkkeisiin sekä keskushermosto- ja infektiolääkkeisiin. Yksittäisistä lääkkeistä yleisimmät olivat injektoitavat verenohennuslääkkeet, antibiootit ja kipulääkkeet. Lähes kolmasosa antovirheistä oli tilanteita, joissa lääke jäi antamatta potilaalle. Seuravaksi yleisimpiä virheitä olivat lääkkeen väärä annos tai vahvuus.
Professori Katri Julkunen-Vehviläinen Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitokselta toteaa, että lääkkeiden antovirheet ovat yleisiä. – Aina niistä ei koidu potilaalle haittaa, mutta erityisesti haittaa aiheuttavat virheet tulisi pyrkiä estämään. Tähän avuksi tarvitaan riittävä määrä henkilöstöresursseja, osaavaa henkilökuntaa sekä teknologiaa ja digitaalisia ratkaisuja henkilökunnan osaamisen kehittämiseen ja lääkehoidon turvallisuuden varmistamiseen.
Lisätietoja:
Tutkijatohtori Marja Härkänen, Itä-Suomen yliopisto, marja.harkanen (a) uef.fi, p. 0403552614
Tutkimusartikkeli:
Marja Härkänen, Katri Vehviläinen-Julkunen, Trevor Murrells, Anne Marie Rafferty, Bryony Dean Franklin. Medication administration errors and mortality: incidents reported in England and Wales between 2007 ̶ 2016. Research in Social & Administrative Pharmacy (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2018.11.010
